中医疑难病历书写要求主要包括以下几个方面:
基本要求
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
使用蓝黑墨水或碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
使用中文书写,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。计量单位使用公制,如克(g)、千克(kg)等,不得使用“斤”“两”等计量单位。
出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、黏、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历内容
病历首页:包括患者基本信息,如姓名、性别、年龄、就诊医师和就诊日期等。
主诉:患者的主要症状和就诊目的,应简明扼要地描述。时间描述应确切。
现病史:详细询问患者疾病发生、发展、症状等情况,包括起病时间、病程演变、症状特点、影响因素等。要求客观、准确地记录。与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
既往史:患者以往患有的疾病史、手术史、过敏史、家族史等,应将与当前疾病有关的重要内容记录清楚。
个人史:出生地及居留地,生活情况与习惯,如烟酒嗜好、工作环境与条件。
婚育史:婚否,配偶健康情况,死亡原因。生育情况按下列顺序:足月分娩数—早产数—流产或人流产数—存活数。
月经史:初潮年龄、末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。
家族史:父母兄妹及子女的健康情况,死亡原因,两系三代中有无遗传性、免疫性和精神性疾病。
体格检查:生命体征、阳性体征、有鉴别意义的阴性体征。
辅助检查:与本次疾病相关的主要检查及其结果。
中医特色
突出中医特色,包括中医四诊(望、闻、问、切)的详细记录,以及中医辨证施治的过程和效果。
体现中医整体观念和辨证论治的特点,记录患者的体质、情志、饮食、起居等方面的信息,为中医治疗提供全面依据。
其他要求
规范化书写病历有助于医务人员对患者病情进行全面、客观、准确的分析和判断,从而制定出更加科学、合理的治疗方案。规范化书写病历是保证医疗质量、提高医疗水平的重要措施之一。
病历书写必须遵守国家相关法律法规和伦理要求,保护患者隐私权和知情权。医务人员应严格按照规定格式和要求书写病历,确保病历内容的真实性、完整性和准确性,不得随意涂改、伪造或隐匿病历资料。
通过遵循以上要求,可以确保中医疑难病历的书写质量,为患者的诊断和治疗提供准确、全面的依据。